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【3級】公的医療保険の給付

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療養の給付・家族療養費

療養の給付と家族療養費は、健康保険の一番基本的な給付です。

私たちは、通常、病院の窓口で医療費の3割を支払っています。
あれはなぜなのかと言えば、健康保険に入っていれば、療養の給付や家族療養費として、医療費の7割が給付されるからです。

このように、療養の給付は、病気やケガをした時に、医療費の7割~9割が給付される制度です。

したがって、医療費の自己負担は、人により1割~3割となります。

<参考>
中学生までは窓口負担が0である場合もありますが、あれは、自治体独自の制度ですから、健康保険の論点ではありません。
高額療養費

健康保険は、国民が安心して医療を受けられるように、という目的で作られましたので、例えば、医療費が1万円であった場合、窓口での負担額は3,000円になるという、非常にありがたい制度になっています。

しかし、仮に重い病気を患って、医療費が100万円かかると言われた場合、3割負担の30万円は払えないという理由で、治療を受ける事をあきらめる人も居るかもしれません。

そこで、高額療養費制度という制度が用意されています。

これは、月ごとの医療費の自己負担額が、収入に応じて定められている一定の限度額を超えた場合、超過額の返還を受ける事が出来る制度です。

但し、差額ベッド代や、入院時の食事療養費・生活療養費は、対象外となっています。

<例>
例えば、現役世代の一般的な所得者が入院して、100万円の医療費がかかった場合、自己負担限度額は、87,430円です。

100万円の医療費のうち、7割部分の70万円は、療養の給付でカバーされて、本来的な自己負担は、30万円となります。

しかし、高額療養費制度により、自己負担額は87,430円で済みます。

足りない部分の212,570円は、高額療養費として、療養の給付に上乗せして、健康保険から給付されます。

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傷病手当金

傷病手当金は、被保険者が、病気やケガを理由として、連続で3日以上仕事を休んだ場合、休業1日あたり、標準報酬日額の3分の2相当額の収入が、最長1年6ヵ月間保証される給付です。

<ワンポイント>
健康保険で「手当金」と言うと、給料の補てんのようなイメージを持ってください。
出産育児一時金・家族出産育児一時金

健康保険に入っていると、病気や怪我をした場合、医療費が基本的に3割負担になりますが、出産は病気やケガではありませんので、療養の給付の対象外です。

そこで、被保険者本人や被保険者の被扶養者が出産をした場合には、出産育児一時金・家族出産育児一時金として、基本的に、1児あたり42万円(産科医療保障制度に加入している病院で出産した場合)が給付されます。

<ワンポイント>
42万円は、贅沢な病院に入らない限り、実費に近い金額です。
「赤ちゃんが、この”世に”生まれて良かったね」と言う語呂で、42万円と覚えてください。
出産手当金

出産手当金、被保険者が、出産を理由として仕事を休んだ場合に、休業1日あたり、標準報酬日額の3分の2相当額の収入が保証される給付です。

支給対象期間は、基本的に、出産の日以前42日間から出産後56日間までです。

<ワンポイント>
手当金というのは、お給料の補てんのようなイメージですから、傷病手当金と同じく、休業1日あたり、標準報酬日額の3分の2相当額の収入が保証されます。
<ワンポイント>
支給期間は、出産前6週間、出産後8週間という意味です。
「”死に”にそうな思いをしながら、出産”ご苦労”様でした」という語呂で、42日、56日と覚えてください。
埋葬料・家族埋葬料

被保険者や被保険者の被扶養者が死亡した場合に、埋葬料や家族埋葬料として、5万円が支給されます。

国民健康保険の給付内容

国民健康保険の被保険者は、給料をもらっていない自営業者等です。

よって、国民健康保険の給付には、給料の補填の性質を持つ、傷病手当金と出産手当金はありません。

但し、これ以外の給付は、健康保険と同じです。

後期高齢者医療制度の給付内容

後期高齢者医療制度の給付内容は、 療養の給付や高額療養費等があります。

療養の給付により、窓口で支払う自己負担の割合は、原則として、1割とされています(現役並み所得者は、3割負担です)。

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